????، 29 ??? 1393
 
 

دكتر رايكا جمالي

English

بيماري برگشت محتويات معده به مري (ريفلاكس)

بيماري برگشت محتويات معده به مري

 

(ريفلاكس)

 

 

مقدمه

بيماري برگشت محتويات معده به مري* ، از بين رفتن موانع محافظتي در مقابل  بازگشت معكوس محتويات معده به مري مي­باشد. برگشت اسيد و محتويات معده به مري (ريفلاكس) به صورت طبيعي چندين بار در روز و به خصوص بعد از وعده­هاي غذايي حجيم ايجاد مي­شود، كه البته  بدون ايجاد علايم و يا آسيب بافت پوششي مي­باشد.

اين در حالي است كه بيماري ريفلاكس، سبب تحريك و حتي آسيب بافت پوششي مري مي­شود. گاهي ميزان اسيد برگشت يافته از معده به اندازه­اي است كه موجب صدمه به تار­هاي صوتي وحتي ورود آن به ريه مي­شود كه پيامد آن آسيب اين بافت­ها است.

علايم اصلي اين بيماري، سوزش پشت جناغ سينه و احساس برگشت اسيد مي­باشد. در اكثر بيماران در هنگام آندوسكوپي بافت پوششي مري طبيعي به نظر مي رسد** ، در حالي كه در تعداد كمي از بيماران در آندوسكوپي التهاب و آسيب بافت پوششي مري مشاهده مي­شود*** .

بيماري گاهي به صورت علايم بيماري­هاي خارج مري مانند درد قفسة سينه ( نظير بيماري قلبي)، علايم ريوي (مانند آسم و سرفه مزمن)، علايم بيماري حنجره (مثل گرفتگي و خشونت صدا) و يا اختلالات خواب خود را نشان مي­دهد.

 تنگي مري، مري­بارت و حتي آدنوكارسينوم مري از عوارض اين بيماري مي­باشند، كه ممكن است حتي در فقدان علايم باليني بيماري نيز ديده شوند.

اهميت بيماري به خاطر اثرات سو بر كيفيت زندگي مبتلايان و نيز هزينه هاي درماني فراوان ناشي از مصرف داروها و مراجعات مكرر پزشكي مي باشد.

 

 شيوع

شيوع بيماري را براساس علايم باليني سوزش پشت جناغ سينه و رگورژيتاسيون اسيد با معيار حداقل هفته­اي يك بار، حدود 25 درصد در كشورهاي غربي تخمين
زده­اند.(1)

اين بيماري زنان و مردان را به­طور يكسان مبتلا
مي­سازد.(2) ليكن عوارض ناشي از بيماري نظير التهاب و آسيب بافت پوششي مري و مري­بارت در مردان بيشتر است.(3) افزايش سن به عنوان عامل مهمي در ايجاد عوارض بيماري مطرح مي­باشد.(5و4) مطالعات اخير، شيوع بيماري را در نژادهاي مختلف يكسان گزارش نموده­اند، هرچند كه عوارض ناشي از بيماري در سفيدپوستان بيشتر بوده است.(6)

اين بيماري از شايع ترين بيماري هاي گوارشي بوده كه شيوع ان در سالهاي اخير رو به افزايش است. كاهش ميزان عفونت هليكو باكتر پيلوري در سال هاي اخير كه منجر به افزايش توليد اسيد معده شده است، يكي از عللي است كه براي تفسير اين روند صعودي محتمل مي باشد. عفونت هليكو باكتر پيلوري با درگيري همزمان انتروم و تنه معده (كه حاوي سلولهاي ترشح كننده اسيد است)، مي تواند سبب كاهش برون ده اسيد معده شود. علت ديگري كه براي افزايش اين بيماري محتمل است اپيدمي چاقي در حال حاضر است.(8و7)

 

انتشارخانوادگي بيماري و عوارض ناشي از آن، نقش ژنتيك را در اين بيماري مطرح نموده است.(10و9)  فرايند­هاي ژنتيكي شناخته شده ممكن است مربوط به اختلالات عضلات صاف معده همراه با فتق سوراخ مري از ديافراگم، كاهش فشار اسفنكتر تحتاني مري* و اختلال حركتي مري باشد.(11)

اين بيماري در ايران نيز شيوع بالايي دارد. در مطالعات متعدد در ايران، شيوع اين بيماري با معيار وجود سوزش پشت جناغ سينه به­طور روزانه بين 7/10 تا 25 درصد بوده است.(18-12)

 

 

  فرايند ايجاد بيماري

فرايند­هايي كه درايجاد بيماري نقش دارند، عبارتند از:

- شل شدن گذراي اسفنكتر تحتاني مري*

شايع­ترين فرايند ايجاد ريفلاكس در بيماراني است كه فشار اسفنكتر تحتاني طبيعي دارند.(18) در افراد طبيعي 40 درصد شل شدن­هاي گذراي اسفنكتر تحتاني همراه با ريفلاكس بوده و اين در حالي است كه در بيماران، 70ـ60 درصد با ريفلاكس همراه
مي­باشد.(21-19)

- شل شدن اسفنكتر تحتاني مري حين بلع*

در حدود 5 تا 10 درصد حملات ريفلاكس طي شل شدن اسفنكتر تحتاني مري حين بلع اتفاق مي­افتد.(21)

- فشار پايين اسفنكتر تحتاني مري**

 در تعداد كمي از افرادي كه ريفلاكس دارند، فشار اسفنكتر تحتاني مري كمتر از حد طبيعي مي­باشد. از عواملي كه سبب كاهش فشار اسفنكتر تحتاني مري مي­شوند مي توان به اتساع معده، هورمون­ها (كوله سيستوكينين)، مواد غذايي (چربي، شكلات و كافئين)، الكل، سيگار وداروها ( داروهاي ضد التهاب غير استروئيدي) اشاره نمود.

- فتق سوراخ مري از ديافراگم***

ريفلاكس مري به ناي

سرفه شبانه

خس­خس / خفگي

تنگي نفس

               اين فتق در 54 تا 94 درصد بيماران با التهاب مري (ازوفاژيت) ناشي از ريفلاكس وجود دارد كه نسبت به جمعيت عمومي بيشتر مي­باشد.(22)  اين فتق باعث اختلال در عملكرد اسفنكتر تحتاني مري و همچنين اختلال در پاك شدن مري از اسيد مي­شود.(24و23) شدت ازوفاژيت، با اندازه اين فتق ارتباط دارد.

- اختلال پاك شدن مري از اسيد*      

مدت زماني كه PH مري كمتر از 4 باقي مي­ماند، زمان پاك شدن اسيد از مري ناميده مي شود. طولاني شدن زمان پاك شدن اسيد در نيمي از بيماراني كه ازوفاژيت دارند، رخ مي­دهد. افرادي كه فتق سوراخ مري از ديافراگم دارند طولاني­ترين زمان پاك شدن اسيد از مري را دارا مي باشند. حركات  دودي  مري باعث پاك شدن اسيد از مري مي­گردد.(25) اختلالات حركتي مري، مي­تواند موجب ازوفاژيت گردد. اين­كه آيا ازوفاژيت منجر به اختلالات حركتي مري مي­شود يا يك اختلال حركتي زمينه­اي عضلات صاف، فرد را مستعد به بيماري ريفلاكس مي­كند، مشخص نيست.

- اختلالات ترشح بزاق

بزاق يك قلياي ضعيف با pH 4/6 تا 8/7 مي­باشد كه
مي­تواند مقادير كم اسيد باقي­مانده در مري را خنثي نمايد ولي در خنثي كردن مقادير زياد اسيد مؤثر نيست.(26) كاهش بزاق در طي خواب علتي براي ايجاد دوره­هاي ريفلاكس شبانه مي­باشد كه زمان پاك شدن اسيد از مري را طولاني مي­نمايد.

 خشكي دهان* كه كاهش ترشح بزاق مي­باشد،  همراه با طولاني شدن زمان تماس مري با اسيد وايجاد التهاب در مري است.(27) مصرف سيگار نيز باعث طولاني شدن زمان پاك شدن اسيد از مري به علت كاهش بزاق
مي­شود.(28) علاوه بر اين نيكوتين سيگار با كاهش فشار اسفنكتر تحتاني مري، ريفلاكس ايجاد مي­نمايد.

- تأخير در تخليه معده**

تأخير در تخليه معده از علل مهم ايجاد بيماري به خصوص بيماران ديابتي با نوروپاتي اتونوميك مي باشد. دراين بيماران تخليه مواد جامد به كندي انجام مي­شود.(29)

- ترشح بيش از حد اسيد معده

اسيد و پپسين از عوامل مهم، در ايجاد اسيب مخاطي به علت برگشت محتويات معده به مري مي­باشند. در مطالعات حيواني نشان داده شده كه اسيد به تنهايي سبب آسيب خفيفي مي­شود، در حالي كه تركيب اسيد با مقادير كم پپسين، سد محافظتي مخاط معده را تخريب مي­نمايد و باعث نفوذپذيري بيشتر مخاط به يون H+ شده و باعث تغييرات مخاطي مي­گردد. هر چند ميزان ترشح اسيد پايه و ماكزيمم ترشح اسيد در بيماران مانند افراد طبيعي مي­باشد،(30) ليكن دوره­هاي ريفلاكس اسيد و مدت زمان تماس مري با اسيد بيشتر است.(32و31) برگشت محتويات قليايي دوازدهه كه حاوي اسيدهاي صفراوي است نيز به مخاط مري آسيب مي رساند*. به نظر مي رسد صفرا يك اثر تشديد كننده در اسيب ناشي از ريفلاكس اسيد در مري دارد.(37-33)

 

عوامل خطر بروز ريفلاكس

حاملگي باعث افزايش ريفلاكس با كاهش فشار اسفنكتر تحتاني مري در نتيجة اثرات استروژن و پروژسترون ونيز اثر مكانيكي ناشي از رحم حامله مي­شود. 30 تا 80 درصد زنان حامله از سوزش پشت جناغ سينه به خصوص در سه ماهة اول حاملگي شكايت دارند. (38)

بسياري از بيماران اسكلرودرمي مبتلا به بيماري ريفلاكس و عوارض ان مي­باشند. فيبروز عضلات صاف در اين بيماري سبب كاهش فشار اسفنكتر تحتاني شده و حركات طبيعي مري از بين رفته يا ضعيف مي­شود.(39)

در بيماري زولينگر اليسون به علت ترشح بيش از حد اسيد و حجم زياد ترشحات معده، بيماري ريفلاكس و عوارض ان، بيشتر ديده مي­شود.(40)

عمل جراحي براي درمان آشالازي، گذاشتن لولة نازوگاستريك جهت تغذيه به مدت طولاني و چاقي به علت تداخل در عملكرد طبيعي اسفنكتر تحتاني مري سبب بيماري ريفلاكس مي­شوند.( 44- 41)

مصرف سيگار، الكل، وعده‌هاي غذايي حجيم و چرب، شكلات، مركبات و نوشيدني‌هاي حاوي اسيدسيتريك، غذاهاي ادويه‌دار، تركيبات گوجه‌فرنگي، قهوه، چاي، نوشابه‌هاي گازدار، فاصلة زماني كوتاه بين مصرف غذا و وضعيت درازكش، ورزش‌هاي سنگين از عوامل خطر بروز بيماري ريفلاكس مي باشند. (52 -45)

در مطالعات مختلف، اختلالات روان در افراد مبتلا به بيماري ريفلاكس، به خصوص زيرگروهي از بيماران كه در آندوسكوپي آسيب مخاطي واضح ندارند، بيشتر مشاهده شده است.(56-54)  در مطالعات مختلف افزايش ترشح اسيد در هنگام استرس(57)، كند شدن تخليه معده با استرس‌هاي رواني(58) و افزايش حساسيت* مري(59)، به عنوان مكانيسم‌هاي دخيل در بروز بيماري مطرح شده‌اند.

تظاهرات باليني

 

سوزش پشت جناغ سينه يكي از علايم اصلي بيماري مي‌باشد. اين احساس از معده يا قسمت پايين قفسة سينه شروع شده و به طرف گردن و حلق و گاهي پشت انتشاريافته و پس از مصرف غذاهاي حجيم تشديد مي يابد.(60)

علايم شايع ديگر، خروج گاز داغ يا احساس ورود مايع تلخ و شور به حلق است** كه معمولا بدون فشار و بعد از وعده‌هاي غذايي اتفاق افتاده و در وضعيت خوابيده بدتر مي‌شود.(61)

دشواري در بلع* در 30 درصد مبتلايان گزارش شده است كه معمولاً بعد از دورة طولاني سوزش پشت جناغ سينه و با پيشرفت تدريجي نسبت به جامدات رخ مي‌دهد. كاهش وزن از علايم ناشايع مي‌باشد.(62)

ترشح بيش از حد بزاق، بلع دردناك، آروغ زدن، سكسكه، تهوع و استفراغ  از علايم ديگري مي‌باشند كه ممكن است با شيوع كمتر ديده شوند.(63)

بعضي بيماران بدون علامت بوده كه اين وضعيت به خصوص در بيماران مسن ديده مي‌شود.(64)

اين بيماري ممكن است سبب طيف وسيعي از علايم خارج از دستگاه گوارش نظير درد قفسة سينه، آسم، التهاب حنجره** ، سرفة مزمن، عفونت هاي مكرر ريوي و حتي خرابي دندان‌ها شود.(66 -65)

درد قفسة سينه ناشي از اين بيماري ممكن است شبيه آنژين صدري ناشي از بيماري قلبي باشد كه كيفيت فشارنده يا سوزشي دارد. اين درد در پشت جناغ سينه احساس مي‌شود و به پشت گردن، فك يا بازو انتشار دارد. معمولاً بعد از غذا خوردن ايجاد مي‌شود، ممكن است بيمار را از خواب بيدار نمايد و با تحريكات هيجاني بدتر شود.(67) درد قفسة صدري ناشي از ريفلاكس ممكن است از چند دقيقه تا چند ساعت طول بكشد و اغلب خودبه‌خود بهبود يافته يا ممكن است با مصرف آنتي‌اسيد بهتر شود.(68) اكثر مطالعات اخير نشان داده‌اند كه درد قفسة صدري ناشي از بيماري ريفلاكس، شايع‌ترين علت درد قفسة صدري غيرقلبي مي‌باشد.(69)

در مبتلايان به آسم كه در دورة بلوغ ظاهر شده و بدون علل آلرژيك مي‌باشد و به درمان هاي رايج اسم پاسخ مناسب نمي‌دهد،  بايستي بيماري ريفلاكس در نظر گرفته شود.(70) اين بيماران  علايم اصلي بيماري ريفلاكس را نداشته ولي با درمان بيماري ريفلاكس علايم آسم در آنان تخفيف مي يابد.

التهاب حنجره ناشي از ريفلاكس شايع مي‌باشد. اين بيماران با گرفتگي صدا، احساس توده در گلو و گلودردهاي مكرر مراجعه مي‌كنند. (72-71)

بيماري ريفلاكس سومين علت سرفه مزمن بعد از بيماري‌هاي سينوس و آسم مي‌باشد. 20 درصد افرادي كه سرفة مزمن دارند مبتلا به ريفلاكس مي‌باشند. 

 

تشخيص

 

تشخيص بيماري باليني است و براساس علايم و پاسخ به درمان مي­باشد. هنگامي كه علايم كلاسيك سوزش پشت جناغ سينه و برگشت اسيد وجود داشته باشد براي تشخيص و درمان، كافي است. اما گاه نياز به اقدامات تشخيصي، براي تأييد بيماري و يا پيگيري عوارض ناشي از بيماري وجود دارد. ازمون­هاي اختصاصي زماني مورد نياز هستند كه يا تشخيص بيماري واضح نيست و يا همراه با علايم ريفلاكس، نشانه­هاي خطر* نظير كم خوني يا دشواري در بلع وجود داشته باشند. در مواردي كه علايم بيماري با درد قفسه صدري بروز مي­كند، نيز بايستي با ازمون هاي اختصاصي بيماري قلبي را رد كرد.

ازمون درمان با مهاركننده‌هاي اسيد

درمان با مهاركننده‌هاي اسيد، ساده‌ترين و قطعي‌ترين روش براي تشخيص بيماري و ارزيابي ارتباط آن با علايم بيمار مي‌باشد. درمان با مهاركننده‌ پمپ پروتون  (قوي‌ترين مهاركننده‌ اسيد) اولين ازمون مورد استفاده در بيماران بدون علايم هشداردهنده مي­باشد. در اين صورت علايم معمولاً طي 2 هفته (گاهي تا 6 هفته) با درمان مهاركننده‌هاي اسيد  برطرف مي‌شوند.

 

 

آندوسكوپي

آندوسكوپي يكي از روش‌هاي تشخيص بيماري و عوارض ناشي از آن مي‌باشد. ليكن گاه با وجود اثبات ريفلاكس غيرطبيعي مري با پايش pH، علايم آندوسكوپيك وجود ندارد و فقط 60ـ20 درصد بيماراني كه ريفلاكس آنان با pH متري تأييد مي‌گردد در آندوسكوپي ازوفاژيت دارند.(73)

زودرس‌ترين علايم آندوسكوپيك برگشت اسيد، ورم و قرمزي بافت پوششي مي‌باشد كه غيراختصاصي است. علايم قابل اعتمادتر در آندوسكوپي، شكنندگي و خوردگي بافت پوششي، به صورت نوارهاي قرمزرنگ مي‌باشد كه از محل اتصال معده به مري در طول لبة چين‌هاي مري گسترش مي‌يابد. زخم نشانه آسيب شديدتر مري است.(74)

طبقه‌بندي لس انجلس* ،  يكي از سيستم‌هاي طبقه‌بندي بوده كه براي اسيب بافت پوششي (ازوفاژيت) ناشي از بيماري به‌كار رفته و مورد پذيرش بيشتري قرار گرفته است.در اين طبقه‌بندي شدت اسيب بافت پوششي به 4 درجه تقسيم‌ شده است.

 

 

Grade A: شكنندگي بافت پوششي كه محدود به چين‌هاي مري بوده و كمتر يا مساوي 5 ميلي‌متر مي‌باشد.

 

 

Grade B: شكنندگي بافت پوششي كه بيش از 5 ميلي‌متر بوده و محدود به چين است اما ارتباطي بين آنها در رأس چين‌هاي مخاطي وجود ندارد.

 

 

 Grade C: شكنندگي‌هاي بافت پوششي كه رأس آن در دو يا بيش از دو چين مخاطي به هم پيوسته است ليكن دور تا دور مري را نگرفته و كمتر از سه چهارم مري را درگير كرده است.

 

                 

 Grade D: آسيب‌هاي بافت پوششي كه دور تا دور مري را گرفته يا بيش از سه چهارم مري را درگير كرده است.

 

          

 

در بيشتر بيماران با علايم باليني ، درمان‌هاي طبي شروع شده و نيازي به انجام آندوسكوپي نيست. آندوسكوپي اوليه و زودرس براي بيماراني كه علايم هشدار دهنده، نظير دشواري در بلع، درد هنگام بلع، كاهش وزن، و خونريزي دارند، بايستي انجام شود. در ساير موارد آندوسكوپي بيشتر در تشخيص و درمان عوارض به خصوص تنگي پپتيك و تشخيص مري‌بارت انجام مي‌شود.

نمونه برداري مري*  

تغييرات ميكروسكوپيك ريفلاكس ممكن است حتي در بافت پوششي به ظاهر طبيعي در آندوسكوپي ديده شود.(75) التهاب حاد با وجود سلول هاي التهابي كه اختصاصي ازوفاژيت مي‌باشد، مشخص مي‌گردد.(76) حساسيت مطالعات بافت شناسي در تأييد يا رد ريفلاكس، پايين مي‌باشد.(77) در حال حاضر نمونه برداري نقشي در تشخيص بيماري ندارد.

                  

 

نمونه برداري در مواردي كه شك به مري‌بارت وجود دارد، ضرورت دارد(78) و بايستي زماني انجام شود كه با درمان‌هاي طبي ازوفاژيت ترميم شده باشد وگرنه احتمال تشخيص ناصحيح مري‌بارت در زمان فعال بودن التهاب وجود دارد.

 

 

 

پايش pH مري*

 

بررسي pH مري در موارد زير كاربرد دارد:(79)

قبل از عمل جراحي آنتي‌ريفلاكس**

در بيماران با علايم ريفلاكس كه آندوسكوپي نرمال دارند. به‌خصوص اگر به درمان ضد اسيد جواب ندهند.

بعد از عمل جراحي آنتي‌ريفلاكس، در صورتي كه علايم بيمار باقي بماند يا عود نمايد.

در بيماران با تظاهرات خارج مري بيماري ريفلاكس

 

 براي انجام pH متري در حال حاضر سه روش موجود است:

الف) روش استفاده از لوله بيني* كه در آن جستجوگر pH 5 سانتي‌متر بالاي اسفنكتر تحتاني مري كه با مانومتري مشخص شده قرار مي‌گيرد و مقادير pH را هر 4 تا 6 ثانيه ثبت مي‌نمايد. همچنين روي دستگاه علايمي براي ثبت غذا خوردن، وضعيت خوابيده يا ايستاده و بروز سوزش پشت جناغ سينه وجود دارد كه فرد در طول 24 ساعت با ثبت اين علايم وضعيت خود را مشخص مي‌نمايد. اين اطلاعات براي مدت 18 تا 24 ساعت ضبط و سپس آناليز آماري اطلاعات، با كامپيوتر انجام مي­شود. دوره هاي ريفلاكس براساس pH كمتر از 4 تعريف مي‌گردد و درصد زماني كه pH زير 4 بوده است و ساير معيارها به­وسيلة دستگاه محاسبه مي‌گردد.(77)

 

ب) روش جديدتر كه براي حذف لوله بيني و راحتي بيشتر بيمار طراحي شده است، كپسول‌هاي كنترل pH بدون سيم مي‌باشد كه با روش آندوسكوپي به مخاط مري در محل مناسب متصل مي‌گردد و اطلاعات pH مري در 24 ساعت يا مدت زمان بيشتر مورد بررسي قرار مي‌گيرد و سپس اين كپسول دفع مي‌گردد.(80)

ج) روش ديگر مقاومت سنجي*  مي‌باشد كه تركيب اين روش و بررسي اسيد، علاوه بر اين‌كه امكان ارزيابي ريفلاكس اسيد را مي‌دهد، مي‌تواند در ارزيابي ساير مواد ريفلاكس شده به مري نظير قليا نيز با تعيين pH آن كمك كننده باشد، همچنين مسير مادة ريفلاكس شده را نشان مي‌دهد.(81)

 

عكس برداري مري با بلع باريوم**

عكسبرداري مري با بلع باريوم، بيشتر در تنگي آناتوميك مري يا ارزيابي و وجود فتق سوراخ مري از ديافراگم، كمك كننده است. همچنين مي‌تواند موارد متوسط تا شديد ازوفاژيت را با حساسيت 79 تا 100 درصد نشان دهد.

 

 مانومتري و ارزيابي حركات مري*

مانومتري مري به جز در موارد تعيين اسفنكتر تحتاني مري براي pH متري، كاربردي در تشخيص ريفلاكس ندارد. هرچند اختلالات حركتي در ريفلاكس مطرح شده‌اند ولي اين اختلالات براي ريفلاكس، اختصاصي نمي‌باشند. به‌طور معمول قبل از انجام عمل جراحي آنتي‌ريفلاكس، مانومتري توصيه مي‌گردد زيرا در صورت وجود اختلالات حركتي قابل ملاحظه ممكن است عمل جراحي آنتي‌ريفلاكس، كمكي در رفع علايم بيمار نكند. (82)

 

 

 

عوارض بيماري ريفلاكس

 

 

خونريزي، زخم و پارگي مري

خونريزي شديد و پارگي مري از عوارض نادر ازوفاژيت ناشي از ريفلاكس مي‌باشد و در مواردي كه زخم‌ها عميق يا ازوفاژيت شديد باشد ممكن است رخ دهد.(83) خونريزي در 7 درصد تا 18 درصد بيماران گزارش شده كه ممكن است به كم خوني فقر آهن منجر گردد.(84)

تنگي پپتيك مري

تنگي در 7 تا 23 درصد بيماران با ازوفاژيت درمان نشده، به‌خصوص مردان مسن اتفاق مي‌افتد.(85) تنگي مري به صورت طيفي از التهاب و ادم و ارتشاح سلولي كه قابل برگشت مي‌باشد تا تشكيل كلاژن* و ايجاد فيبروز** كه غيرقابل برگشت است، متغير مي‌باشد. در تنگي پپتيك با پيشرفت بيماري، علايم سوزش پشت جناغ سينه كاهش مي‌يابد. دشواري در بلع معمولاً نسبت به جامدات بوده و برخلاف تنگي‌هاي بدخيم، بيماران مبتلا به تنگي پپتيك اشتهاي خوبي دارند و كاهش وزن ندارند يا در صورت وجود، كم مي‌باشد.

 

 در تنگي‌هاي پپتيك، ديوارة تنگي صاف و تمام محيط مري را در انتهاي مري تنگ مي‌كند. معمولاً طول تنگي كمتر از 1 سانتي‌متر است، اما گاهي طول آن به 8 سانتي‌متر نيز مي‌رسد. تنگي‌هاي مري در قسمت وسط يا فوقاني شك به مري‌بارت* يا بدخيمي را ايجاد مي نمايد.

 

تنگي خوش­خيم انتهاي مري در ريفلاكس

تمام بيماران با تنگي پپتيك، بايستي تحت آندوسكوپي قرار گيرند تا خوش‌خيم بودن ضايعه تأييد گردد و در صورت لزوم نمونه برداري مري براي رد سرطان مري و مري‌بارت انجام شود.

 

 

 

مري‌بارت

مري بارت يكي از عوارض ريفلاكس مزمن مي‌باشد. مري‌بارت در تعريف به جايگزيني بافت پوششي استوانه‌اي شكل با غدد ترشحي مشابه بافت پوششي روده‌اي به جاي بافت پوششي سنگفرشي طبيعي مري گفته مي­شود كه در نمونه بافت شناسي قابل تشخيص است.

اين بيماران اغلب ريفلاكس شديد با علايم مزمن به مدت بيش از 10 سال داشته‌اند.(86) در بررسي‌ها اغلب فشار اسفنكتر تحتاني مري در اين افراد پايين مي‌باشد، اختلالات حركتي دارند، فتق سوراخ مري از ديافراگم بزرگ داشته و ريفلاكس اسيد وصفراي شديد دارند.(87) مري‌بارت تقريباً در 6  تا 12 درصد بيماراني كه به علت ريفلاكس تحت آندوسكوپي قرار مي‌گيرند و در 1 تا 2 درصد بيماراني كه علايمي از ريفلاكس نداشته و تحت آندوسكوپي قرار مي‌گيرند وجود دارد.(88)

 

مري‌بارت بيشتر در مردان سفيدپوست و ميان سال ديده مي‌شود و در نژاد آفريقايي ـ آمريكايي و آسيايي كمتر مي‌باشد كه احتمالاً به علت عفونت هليكوباكترپيلوري و عدم وجود ريفلاكس شديد مي‌باشد.

  

مري‌بارت از نظر آندوسكوپيك به دو نوع تقسيم مي‌گردد:

الف)بلند*: هنگامي كه طول بافت پوششي استوانه‌اي بيش از 3 سانتي‌متر در انتهاي مري باشد كه در اين حالت خطر بروز سرطان افزايش مي‌يابد.

 

ب) كوتاه** : كه طول بافت پوششي استوانه‌اي، در انتهاي مري كمتر از 3 سانتي‌متر باشد كه خطر سرطان در آن كمتر مي‌باشد.(89)

 

 

سرطان مري

بيماران با مري‌بارت با طول بيش از 3 سانتي‌متر* ، 30 تا 125 بار افزايش خطر ايجاد سرطان مري نسبت به جمعيت عمومي دارند.(88) بروز سرطان مري در اين افراد 5/0 درصد در سال مي‌باشد.(90)

 

 

 

در طي 20 سال گذشته بروز سرطان مري و پيوستگاه مري به معده، پنج برابر افزايش يافته است. مطالعات مدت زمان متوسط تبديل مري‌بارت به سرطان مري را 20 تا 30 سال تخمين مي‌زنند.(91)

 

 

درمان

درمان در ريفلاكس براساس علايم بيمار يا عوارض ناشي از بيماري مي‌باشد. در بيماران با علايم ريفلاكس بدون ازوفاژيت، هدف درمان، تسكين علايم و جلوگيري از عود علايم مي‌باشد. در بيماران با ازوفاژيت هدف درمان، تسكين علايم و ترميم ازوفاژيت براي جلوگيري از عود و جلوگيري از ايجاد عوارض مي‌باشد.

 

درمان‌هاي غيردارويي

تغيير شيوه زندگي*

تغيير شيوة زندگي در موارد خفيف ريفلاكس و يا ريفلاكس وابسته به وضعيت و يا تغذيه ممكن است مؤثر باشد. از اين موارد مي‌توان به بالا آوردن سر تخت در هنگام خواب به خصوص در مواردي كه ريفلاكس شبانه وجود دارد، پرهيز از پوشيدن لباس‌هاي تنگ، كاهش وزن در صورتي كه ريفلاكس با چاقي همراه است، عدم مصرف الكل و سيگار، تغييرات رژيم غذايي به خصوص هنگامي كه با مصرف برخي از مواد علايم ريفلاكس تشديد مي‌شوند، پرهيز از دراز كشيدن بلافاصله بعد از مصرف غذا، اشاره نمود.(92)

 

 كاهش حجم وعده‌هاي غذايي، كاهش چربي غذا، كاهش مصرف مواد حاوي رنگ‌ها و شكلات در برخي از موارد كمك كننده مي‌باشد. بعضي از بيماران از سوزش پشت جناغ سينه پس از مصرف نوشيدني‌هاي اسيدي نظير مركبات و غذاهاي ادويه‌دار و مصرف تركيبات حاوي گوجه‌فرنگي و سس آن ونيز ايجاد ريفلاكس پس از نوشيدن قهوه، چاي، و نوشابه‌هاي گازدار شكايت دارند كه با پرهيز از مصرف اين مواد بهبود مي‌يابند.(93) در مواردي بالا آوردن سر تخت به خصوص در افرادي كه ريفلاكس شبانه دارند، علايم بيمار را تخفيف مي دهد.

درمان‌هاي دارويي

آنتي‌اسيدها

آنتي‌اسيدها، اسيد معده را خنثي كرده و همچنين فشار اسفنكتر تحتاني مري را افزايش مي‌دهند. علايم سوزش پشت جناغ سينه با مصرف آنتي‌اسيدها تسكين مي‌يابد، ليكن لازم است كه هر 1 تا 3 ساعت بعد از غذا و به صورت مكرر جهت تسكين علايم از آن استفاده گردد.(94)

آنتي‌اسيدها نمي‌توانند ازوفاژيت را ترميم نمايند و فقط در 20 درصد بيماران قادر به برطرف كردن علايم ريفلاكس هستند.(95)

دارو…هاي بهبود دهنده تخليه معده *

داروهايي نظير بتانكول** ، متوكلوپراميد***  ، با افزايش آزاد شدن استيل‌كولين در شبكه عصبي مري شده وبا افزايش فشار اسفنكتر تحتاني مري و پاك شدن اسيد از مري و بهبود تخليه معده، علايم ريفلاكس را بهبود مي‌بخشند. اثر اين داروها با شدت بيماري ريفلاكس كاهش مي‌يابد.(96) به علت عوارض جانبي زياد اين داروها مصرف آنها محدوديت دارد.

 

مسدود كننده‌هاي گيرنده هيستامين نوع دو*

مصرف مسدود كننده‌هاي گيرنده هيستامين نوع دو نيز همانند آنتي‌اسيدها قادر به ترميم كامل ازوفاژيت به‌خصوص در موارد ازوفاژيت شديد نيستند.(97) اين داروها (سايمتيدين، رانيتيدين، فاموتيدين و نيزاتيدين) بيشتر در درمان ترشح اسيد شبانه مؤثر مي‌باشند(98)

يكي از مشكلات مصرف اين دارو ها، تحمل ** نسبت به دارو و كم شدن اثر دارو پس از مصرف طولاني آن مي­باشد.

مهاركننده‌هاي پمپ پروتون***

مهاركننده‌هاي پمپ پروتون  ترشح اسيد تحريك شده با غذا و اسيد شبانه را با درجة بيشتري نسبت به مسدود كننده‌هاي گيرنده هيستامين نوع دو مهار مي‌كنند.(99)

مهاركننده‌هاي پمپ پروتون بايستي قبل از اولين وعدة غذايي در روز، وقتي كه بيشترين پمپ‌هاي پروتون فعال مي‌شوند، داده شوند.(100) گاه يك بار مصرف روزانه قادر به مهار تمام پمپ‌ها نيست و بايستي تجويز دوم اگر ضرورت دارد قبل از وعدة غذايي شب داده شود. مهاركننده‌هاي پمپ پروتون قادرند pH معده را بالاي 4 به مدت 10 تا 14 ساعت در روز نگه­دارند.(102و101) مهاركننده‌هاي پمپ پروتون براي درمان ازوفاژيت شديد و برطرف كردن علايم سوزش پشت جناغ سينه بر ساير داروها ارجح است.(103) يك بررسي در سال 1997 نشان داد كه قدرت ترميم ازوفاژيت ناشي از ريفلاكس، با مهاركننده­هاي پمپ پروتون ( 84 درصد) در مقايسه با مسدود كننده‌هاي گيرنده هيستامين نوع دو ( 52 درصد) بيشتر مي باشد. (104)

 

ترميم كامل ازوفاژيت شديد و بعد از 8 هفته در بيش از 80 درصد بيماران با مصرف مهاركننده‌هاي پمپ پروتون گزارش شده است.(107-105) در بيماراني كه ازوفاژيت در مدت 8 هفته ترميم نشود با درمان طولاني مدت و افزايش دوز دارو، ترميم در 100 درصد موارد ايجاد مي‌شود.(108)

 

مدت درمان

درمان در مبتلايان طولاني مدت و اكثرا شامل تمام طول زندگي فرد است.اگر چه ميزان دارو براي بهبود علايم قابل تغيير بوده و پس از بر طرف شدن التهاب مري، مي توان ميزان دارو را به تدريج كم كرد و به ميزاني رساند كه با حد اقل ميزان دارو، بيمار بدون علامت باقي بماند. ريفلاكس بيماري مزمن و عودكننده است، به‌خصوص در بيماراني كه فشار پايين اسفنكتر تحتاني داشته و يا آنهايي كه التهاب شديد مري دارند، ممكن است درمان نگهدارنده با مسدود كننده‌هاي گيرنده هيستامين نوع دو و يا مهاركننده‌هاي پمپ پروتون ضرورت داشته باشد. عود بيماري در اين بيماران با قطع كامل دارو اجتناب نا پذير است.

ريفلاكس مقاوم به درمان طبي

گروهي از بيماران عليرغم اجراي كامل توصيه هاي غذايي و درمان دارويي همچنان از ريفلاكس رنج مي برند. در اين صورت بهتر است اندوسكوپي براي انان انجام شود. در صورت مشاهده التهاب مري در اندوسكوپي احتمال اسيب مري ناشي از داروها، بيماريهاي تاولي پوستي همراه با درگيري مري، بيماري زولينگر اليسون، مقاومت دارويي و ازوفاژيت ائوزينوفيلي  وجود دارد.

در صورت عدم مشاهده ضايعات التهابي مري در اندوسكوپي، پايش pH مري براي انان انجام مي شود. اگر اين بررسي نيز از نظر ريفلاكس منفي باشد  بايد به همزماني وجود اختلالات غير ساختاري شك كرد.

درمان جراحي

درمان جراحي آنتي‌ريفلاكس باعث كاهش ريفلاكس معده به مري با افزايش فشار پايه اسفنكتر تحتاني مري و كاهش دوره‌هاي شل شدن موقت اسفنكتر تحتاني مي‌شود.(109) امروزه عمل جراحي ريفلاكس به صورت لاپاراسكوپيك* انجام مي‌شود.(111و110)

 

 

 

عمل جراحي در موارد زير توصيه مي‌شود:

الف) بيماران با علايم كلاسيك يا غيركلاسيك ريفلاكس كه به خوبي با مهاركننده‌هاي پمپ پروتون كنترل مي‌شوند، لكن بيمار به علت عدم تحمل دارو يا ترس از عوارض مصرف طولاني مدت دارو، از مصرف دارو خودداري مي‌كند.

ب) بيماران با برگشت حجيم غدا و علايم ريوي كه با مهاركننده‌هاي پمپ پروتون كنترل نمي‌شوند.

  

بيماراني كه به درمان مهاركننده‌هاي پمپ پروتون مقاوم هستند ممكن است علل ديگري براي وجود علايم مقاوم در آنها وجود داشته باشد كه از اين عوامل مي‌توان از ازوفاژيت ناشي از دارو، اختلال تخليه معده* يا سوزش پشت جناغ سينه غيرساختاري** مي‌توان نام برد و آنها را به دقت مورد بررسي قرار داد زيرا ممكن است اين افراد به درمان جراحي نيز پاسخ ندهند.

قبل از عمل جراحي، انجام آندوسكوپي ضروري مي‌باشد تا تنگي پپتيك، مري‌بارت، يا سرطان مري رد شود. عكس برداري مري با باريوم ممكن است در تشخيص فتق سوراخ مري از ديافراگم غيرقابل اصلاح كمك كننده باشد.

انجام مانومتري مري نيز قبل از عمل جراحي ضرورت دارد تا اختلالات حركتي مري، آشالازي تشخيص داده نشده يا اسكلرودرمي مشخص شوند. زيرا در صورت وجود اين موارد، درمان جراحي مؤثر نيست.

پايش 24 ساعتهpH در بيماران با ريفلاكس بدون ازوفاژيت يا آنهايي كه ازوفاژيت در آندوسكوپي مشهود است ليكن پاسخ به درمان مهاركننده‌هاي پمپ پروتون نمي‌دهند، بايستي انجام شود تا تشخيص ريفلاكس قبل از عمل جراحي تأييد گردد.

 همچنين مطالعات تخليه معده* ممكن است در بعضي از بيماران خاص قبل از جراحي لازم باشد. درمان جراحي آنتي‌ريفلاكس، علايم بيمار را تسكين ‌بخشيده و نياز به گشاد كردن مري براي تنگي پپتيك را در بيش از 90 درصد بيماران كاهش مي دهد.(112)

 با انجام عمل جراحي، مري‌بارت به ندرت پسرفت مي‌كند و احتمال ايجاد سرطان غيرقابل تغيير مي‌ماند.(113) مرگ و مير ناشي از عمل جراحي كمتر از 1 درصد است. اما عوارض بعد از عمل جراحي، در 25 درصد بيماران ايجاد مي‌شود كه شامل دشواري در بلع ، احتباس گاز، اسهال و افزايش گاز روده مي‌باشد.(114) بيشتر اين علايم در طي يك سال بهبود مي‌يابند.

 

                                                                  درمان‌هاي آندوسكوپيك

يكي از اين روش ها كاربرد راديوفركونسي* براي ناحية اسفنكتر تحتاني مري مي باشد. انرژي حرارتي از طريق يك لوله 4 مجرايي و4 الكترود سوزني به اسفنكتر تحتاني مري منتقل مي­شود.

 

روش بخيه زدن از طريق آندوسكوپ نيز براي كاهش ريفلاكس به كار رفته است. اين روش با دستگاه پليكاتور* و بخيه زدن ناحيه اسفنكتر تحتاني مري از طريق آندوسكوپ انجام مي شود و با كوچك كردن اسفنكتر تحتاني مري سبب كاهش علايم ريفلاكس مي شود.

اين روش ‌ها موجب كاهش دوره‌هاي گذراي شل شدن اسفنكتر تحتاني مري مي‌شوند و محل اتصال مري به معده را تنگ مي‌نمايند. روش راديو فركونسي ممكن است باعث كاهش حساسيت مري به اسيد ‌شود. ليكن در اين روش فشار اسفنكتر تحتاني مري بدون تغيير مي‌ماند.(117-115) بهترين نتايج بعد از يك سال براي راديو فركونسي  گزارش شده است و تقريباً 70 درصد بيماران يا اين درمان‌ها قادر به قطع دارو بوده‌اند.(118)

تكنيك بخيه زدن  از طريق آندوسكوپ با دستگاه پليكاتور  نتايج ضعيفي داشته است و كمتر از 25 درصد بيماران بعد از دو سال قادر به قطع دارو بودند.

 

درمان عوارض ريفلاكس

تنگي پپتيك

تنگي پپتيك از عوارض ريفلاكس مي‌باشد. هنگامي كه تنگي افزايش يافته و قطر مري كمتر از 13 ميلي‌متر مي‌شود، دشواري در بلع اتفاق افتاده كه نياز به گشاد كردن دارد. بسته به طول تنگي، روش‌هاي مختلف گشاد كردن كاربرد دارد. يكي از اين روش‌ها، گشاد كردن با لوله‌هاي پلاستيكي* است كه اندازه هاي مختلف داشته و برحسب نوع تنگي از اندازه هاي كوچك تا اندازه هاي بزرگتر براي گشاد كردن تنگي به­كار مي­رود. اين روش قابل تكرار نيز مي‌باشد.(119)

  

گشاد كردن با بالون نيز براي تنگي­هاي كوتاه كاربرد دارد. درمان نگهدارندة با مهاركننده‌هاي پمپ پروتون  باعث كاهش نياز به دفعات مكرر گشاد كردن مي‌گردد.(120)

 

مري‌بارت

قدم اول بعد از تشخيص مري‌بارت، درمان با مهاركننده‌هاي پمپ پروتون با ميزان بالا مي‌باشد. درمان آنتي‌ريفلاكس، ممكن است سبب پسرفت مري‌بارت شود. پسرفت مري‌بارت به دنبال عمل جراحي نيز مشاهده شده است.(121) هرچند كه در تمام مطالعات نشان داده نشده است كه درمان، باعث شود.

براي بيماراني كه مري‌بارت دارند، پيگيري با آندوسكوپي و انجام نمونه برداري هاي متعدد مري، بعد از درمان با مهاركننده‌هاي پمپ پروتون توصيه مي‌گردد. فواصل آندوسكوپي‌ها بايستي هر 3 سال باشد. اگر در نمونه برداري‌ها ديسپلازي* مشاهده شود، بايستي پاتولوژيست مجرب ديگري آن را تأييد نموده و در صورتي كه ديسپلازي با درجه پايين باشد، آندوسكوپي و نمونه برداري ساليانه انجام شود. براي بيماران با ديسپلازي درجة بالا در صورتي كه خطر عمل جراحي براي بيمار بالا نباشد، جراحي مري و برداشتن مري انجام شود و در صورتي كه خطر جراحي بالا باشد، مي‌توان آندوسكوپي پيگيري و نمونه برداري هر 3 ماه انجام شود تا زماني كه سرطان مري تأييد گردد كه در آن صورت نياز به برداشتن مري خواهد بود. هر چند جراحي تنها درمان قطعي مري بارت با ديسپلازي درجه بالا مي باشد ولي به علت عوارض زياد بعد از جراحي، روش هاي آندوسكوپيك براي برداشتن ان از طريق آندوسكوپ به كار رفته است. اگرچه ممكن است بافت غير طبيعي به طور كامل برداشته نشود. شكل هاي زير روش هاي متفاوت آندوسكوپيك برداشتن بافت ديسپلاستيك نشان داده شده است.

 

پيگيري

در بيماران با بيش از 10 سال ريفلاكس مزمن حتي اگر علايم بيمار كنترل باشد ، اندوسكوپي به منظور شناسايي مري بارت توصيه مي شود. در صورت اثبات مري بارت پيگيري به همان صورتي كه در مبحث مري بارت اشاره شد انجام مي پذيرد.

 

چه موقع بايد به پزشك معالج مراجعه كرد؟

-  تشديد علايم و مقاومت به درمان طبي

-  اختلال در بلع مواد غذايي و گير كردن غذا

-  كاهش وزن

-  سن بالاتر از 45 سال

-  كم خوني

-  سابقه بيماري…هاي بدخيم مري و معده در خانواده

-  استفراغ…هاي مكرر

-  وجود خونريزي گوارشي به صورت استفراغ خوني يا مدفوع قيري رنگ

پيش اگهي

با درمان دارويي بسير خوب است و در صورت تنظيم درست ميزان ذارو كيفيت زندگي به نحو چشمگيري به ميزان مطلوب رسيده و عوارض بيماري كاهش مي يابد.

 

                           فهرست منابع

1.                    

Dent J; El-Serag HB; Wallander AM; Johansson S. "Epidemiology of gastro- oesophageal refluxe disease: a systematic review" Gut 2005 May; 54 (5): 710 -70.

 

2.                    

Stanghellini V: Three-month prevalence rates of gastrointestinal symptoms and the influence of demographic factors. Results from the Domestic/International Gastroenterology Surveillance Study (DIGEST). Scand J Gastroenterol 34(Suppl 231):20, 1994.

 

3.                    

Spechler SJ: Epidemiology and natural history of gastroesophageal reflux disease. Digestion 51(Suppl 1):24, 1992.

 

4.                    

Johnson DA, Fennerty MB: Heartburn severity underestimates erosive esophagitis severity in elderly patients with gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 126:660, 2004.

 

5.                    

Collen MJ, Abdulian JD, Chen YK: Gastroesophageal disease in the elderly: More severe disease that requires aggressive therapy. Am J Gastroenterol 90:1053, 1995.

 

6.                    

El-Serag HB, Petersen NJ, Carter J, Graham DY, Richardson P, Genta RM, Rabeneck L. "Gastroesophageal reflux among different racial groups in the United States". Gastroenterology. 2004 Jun; 126(7); 1692-9.

 

7.                    

Goh KL, Chang CS, Fock KM, et al: Gastroesophageal reflux disease in Asia. J Gastroenterol Hepatol 15:230, 2000.

 

8.                    

Richter JE, Falk GW, Vaezi MF: Helicobacter pylori and gastroesophageal reflux disease: The bug may not be all bad. Am J Gastroenterol 93:1800, 1998.

 

9.                    

Romero Y, Cameron AJ, Locke GR, et al: Familial aggregation of gastroesophageal reflux in patients with Barrett's esophagus and esophageal adenocarcinoma. Gastroenterology 113:1149, 1997.

 

10.                 

Orenstein R, Shalaby TM, Barmada M, Whitcomb DC: Genetics of gastroesophageal reflux disease: A review. J Pediatr Gastroenterol Nutr 34:506, 2002.

 

11.                 

Hu FZ, Preston RA, Post JC, et al: Mapping of a gene for severe pediatric gastroesophageal reflux disease to chromosome 13q14. JAMA 284:325, 2000.

 

12.                 

Ehsani Ardakani MJ, Maleki I, Mohammad Zadeh F Surveying the prevalence of gastroesophageal reflux disease in Tehran, 1999. Pejouhandeh Quarterly Research Journal 1380;23(6): 280-277

 

13.                 

دكتر سوسن محمودي، دكتر اكرم پورشمس، دكتر محمدرضا اكبري، دكتر رضا ملكزاده. "فراواني نسبي سندرم روده تحريكپذير و ريفلاكس معده به مري در دانشجويان ورودي سال 80 دانشگاه تهران" گوارش، 1382؛ سال هشتم: 62 - 159

 

14.                 

دكتر خديجه حاتمي، دكتر اكرم پورشمس، دكتر كوروش عظيمي، دكتر مهدي صرافي، مريم مهرباني، دكتر پرديس مستجابي، دكتر محمدرضا اكبري. "سوء هاضمه، بيماري برگشت محتويات معده به مري و سندرم رودة تحريك­پذير در اهداكنندگان خون"گوارش، 1382؛  سال هشتم: 46-138

 

15.                 

Pourshamas A, Rahmani AR, Hatami K. “Gastroesophageal Reflux Disease in Iran”.Govaresh  Vol 10, No 1, Spring 2005 :48-54.

 

16.                 

Nasseri Moghaddam S, Malekzadeh R, Sotoudeh M, and et al. “Lower esophagus in dyspeptic Iranian patients: A prospective study”. Gastroenterology and Hepattology .2003 18, 315-321.

 

17.                 

Rogha M, Mohabatian B, Daemi P, Bashardoost N, pourshams A. “Gastroesophageal Reflux Disease in Esfahan”. Waiting for publish.

 

18.                 

Aletaha N, Pourshams A, Nouarie M, Fazel Tabar A “Gastroesophageal reflux disease in Iranian general population: the prevalence and risk factors.

 

19.                 

Thor KB, Hill RD, Mercer DD, Kozarek RD: Reappraisal of the flap valve mechanism in the gastroesophageal junction: A study of a new valvuloplasty procedure in cadavers. Acta Chir Scand 153:25, 1987.

 

20.                 

Dodds WJ, Dent J, Hogan W, Arndorfer R: Effect of atropine on esophageal motor function in humans. Am J Physiol 241:G290, 1981.

 

21.                 

Dent J, Holloway RH, Toouli J, Dodds WJ: Mechanisms of lower esophageal sphincter incompetence in patients with symptomatic gastroesophageal reflux. Gut 29:1020, 1988.

 

22.                 

Herwaarden MV, Samson M, Smout AJP: Excess gastroesophageal reflux in patients with hiatus hernia is caused by mechanisms other than transient LES relaxation. Gastroenterology 119:1439, 2000.

 

23.                 

Sontag SJ, Schnell TG, Miller TQ et al: The importance of hiatal hernia in reflux esophagitis compared with lower esophageal sphincter pressure or smoking. J Clin Gastroenterol 13:628, 1991.

 

24.                 

Mittal RK, Lange RC, McCallum RW: Identification and mechanism of delayed esophageal acid clearance in subjects with hiatus hernia. Gastroenterology 92: 130; 1987.

 

25.                 

Kahrilas PJ, Lin S, Chen J, Manka M: The effect of hiatus hernia on gastro-esophageal junction pressure. Gut 44:476, 1999.

 

26.                 

Helm JF, Dodds WJ, Pek LR, et al: Effect of esophageal emptying and saliva on clearance of acid from the esophagus. N Engl J Med 310:284, 1984.

 

27.                 

Helm JF, Dodds WJ, Hogan WJ, et al: Acid neutralizing capacity of human saliva. Gastroenterology 83:69, 1987.

 

28.                 

Korstein MA, Rosman AS, Fishbein S, et al: Chronic xerostomia increases esophageal acid exposure and is associated with esophageal injury. Am J Med 90:701, 1991.

 

29.                 

Kahrilas PJ, Gupta RR: The effect of cigarette smoking on salivation and esophageal acid clearance. J Lab Clin Med 114:431, 1989.

 

30.                 

McCallum RW, Berkowitz DM, Lerner E: Gastric emptying in patients with gastroesophageal reflux. Gastroenterology 80:285, 1981.

 

31.         

Hirschowita BI: A critical analysis, with appropriate controls of gastric acid and pepsin secretion in clinical esophagitis. Gastroenterology 101:1149, 1991.

 

32.         

Stein HJ, Barlow AP, DeMeester TR, Hinder RA: Complications of gastroesophageal reflux disease. Ann Surg 216:35, 1992

 

33.         

Gillen P, Keeling P, Byrne PJ. Hennessy TPJ: Barrett's esophagus: pH profile. Br J Surg 74:774, 1987.

 

34.         

Lillemoe KD, Johnson LF, Harmon JW: Alkaline esophagitis: A comparison of the ability of components of the gastroduodenal contents to injure the rabbit esophagus. Gastroenterology 85:621, 1983.

 

35.         

Pellegrini CA, DeMeester TR. Wernly JA, et al: Alkaline gastroesophageal reflux. Am J Surg 75:177, 1978.

 

36.         

Vaezi MF, Richter JE: Role of acid and duodenogastroesophageal reflux in gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 111:1192, 1995.

 

37.         

Champion G, Richter JE, Vaezi MF, et al: Duodenogastroesophageal reflux: Relationship to pH and importance in Barrett's esophagus. Gastroenterology 107:747, 1994.

 

 

38.     

Richter JE: Gastroesophageal reflux disease during pregnancy. Gastroenterol Clin North AM 32:235, 2003.

39.     

Zamost BJ, Hirschberg J, Ippoliti AF, et al: Esophagitis in scleroderma: Prevalence and risk factors. Gastroenterology 92:421, 1987.

40.     

Miller LS, Vinayek R, Frucht H, et al: Reflux esophagitis in patients with the Zollinger-Ellison syndrome. Gastroenterology 98:341, 1990.

41.     

Vaezi MF, Richter JE: Current therapies for achalasia: Comparison and efficacy. J Clin Gastroenterol 27:21, 1998.

42.     

Nagler R, Spiro HM: Persistent gastroesophageal reflux induced during prolonged gastric intubation. N Engl J Med 269:495, 1963.

43.     

EL-Serag HB, Satia JA, Rabeneck L. "Obesity is an independent risk factor for GERD symptoms and erosive esophagitis" Am Gastroenterol 2005 Jun; 100(6): 1243-50.

44.     

Aletaha N, Pourshams A, Nouarie M, Fazel Tabar A “Gastroesophageal reflux disease in Iranian general population: the prevalence and risk factors.

45.     

M Nilsson, R Johnsen, W Ye, K Hveem and Leagergren. "Lifestyle related risk factors in the aetiology of gastro- oesophageal reflux". Gut 2004; 53; 1730 -1735.

46.     

I. Mohammed, P. Nightingale, N. J. Trudgill. "Risk factors for gastro-oesophageal reflux disease symptoms". Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:821-827.

47.     

J. Ponce, O. Vegazo, B. Beltra and et. al. "Prevalence of gastro-oesophageal reflux disease in spain and associated factors", Aliment Pharmacol Ther 23, 175-183.

48.     

پ.فارسي، ا. پورشمس " تعيين فاكتورهاي خطر بيماري ريفلاكس معده به مري در ساكنين شهرستان گنبد كاووس سال 1383. پايان نامه دكتراي فوق تخصصي گوارش و كبد

49.     

S. Nandurkar, G. R. Locke III, S. Fett and et.al. "Relationship between body mass index, diet, exercise and gastro - oesophageal reflux symptoms in a community". Aliment Pharmacol Ther 2004; 20:497-505.

50.     

Yasuhiro Fujiwara, M.D., Ph.D., Ai Mechida, M.D., Ph.D and et al. "Association Between Dinner - to-Bed Time and Gastro -Esophageal Reflux Disease". Am J Gastroenterol 2005; 100: 2633-2636.

51.     

H B El-Serag, J A Satia and L Rabeneck. "Dietary intake and the risk of gastro-oesophageal reflux disease: a cross sectional study in volunteers". Gut 2005; 54:11-17.

52.     

Feldman M, Barnett C: Relationship between the acidity and osmolality of popular beverages and reported postprandial heartburn. Gastroenterology 108:125, 1995.

53.     

Collings KL, pierce pratt F, Rodriguez-Stanley S, Bemben M, Miner PB. "Esophageal feflux in conditioned runners, cyclists, and weightlifters".Med Sci Sports Exerc. 2003 May; 35(5): 730-5.

54.     

Avidan B, Sonnenberg A, Giblovich H, Sontag SJ. "Reflux symptoms are associated with psychiatric disease". Aliment Pharmacol Ther. 2001 Dec;15(12): 1907-12.

55.     

Lee YC, Wang HP, Chiu HM, Liao SC, Huang SP, Lai YP, Wu MS, Chen MF, Lin JT. "Comparative analysis between psychological and endoscopic profiles in patients with gastroesophageal reflux disease: a prospective study based on screening endoscopy". J Gastroenterol Hepatol. 2006 May; 21(5): 798-804.

56.     

Tiing-Leong Ang, Kwong-Ming Fock, Tay -Meng Ng, Eng-Kiong Teo, TjuSiang Chua, Jessica Tan "A comparison of the clinical, demographic and psychiatric profiles among patients with erosive and non - erosive reflux disease in a multi-ethnic Asian country" World J Gastroenterol 2006; 11(23): 3558- 3561.

57.     

Bruc D. Naliboff, PHD and et.al. "The effect of Life Stress on Symptoms of Heartburn". Psychosomatic Medicine 2004; 66:426-434.

58.     

Tache' Y, Martinez V, Million M, Wang L. "Stress and the gastrointestinal tract III. Stress-related alterations of gut motor function: role of brain corticotropin-releasing factor receptors". Am J physiol Gastrointest Liver Physiol 2001; 280; G173-7.

59.     

Fass R, Malagon I, Naliboff BD, Pulliam G, Peleg N, Mayer EA. "Effect of psychlogically induced stress on symptom perception and autonomic nervous system response of patients (PTS) with erosive esophagitis (EE) and non-erosive reflux disease (NERD)". Gastroenterology 2000; 118: A637.

60.     

Carlsson R, Dent J, Bolling-Sternevold E, et al: The usefulness of a structured questionnaire in the assessment of symptomatic gastroesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol 33:1023, 1998.

   61.

Klauser AG, Schindlebeck NE, Muller-Lissner SA: Symptoms of gastro-oesophageal reflux disease. Lancet 335:205, 1990.

62.

Jacob P, Kahrilas PJ, Vanagunos A: Peristaltic dysfunction associated with non-obstructive dysphagia in reflux disease. Dig Dis Sci 35:939, 1990.

63.

Brzana RJ, Koch KL: Gastroesophageal reflux disease presenting with intractable nausea. Ann Intern Med 126:704, 1997.

64.

Johnson DA, Winters C, Spurling TJ, et al: Esophageal acid sensitivity in Barrett's esophagus. J Clin Gastroenterol 9:23, 1987.

65.

Extraesophageal presentations of gastroesophagea; reflux disease. Am J Gastroenterol 25(Suppl):51, 2000.

66.

Lazarchik DA, Filler SJ: Dental erosion: Predominant oral lesion in gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 95:533, 2000.

67.

پ. فارسي، ا. پورشمس " تعيين فاكتورهاي خطر بيماري ريفلاكس معده به مري در ساكنين شهرستان گنبد كاووس سال 1383. پايان نامه دكتراي فوق تخصصي گوارش و كبد

68.

Schofied PM, Bennett DH, Whorewell PJ, et al: Exertional gastroesophageal reflux: A mechanism for symptoms in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms. BMJ 294:1459, 1987.

69.

Richter JE: Approach to the patient with non-cardiac chest pain. In Yamada T (ed): Textbook of Gastroenterology, ed 2. Philadelphia, JB Lippincott, 1995, p 648.

70.

Irwin RS, Curley FJ, French CL: Difficult-to-control asthma: Contributing factors and outcome of a systematic protocol. Chest 103:1662, 1993.

71.

Koufman JA: The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease: A clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope 88:339, 1978.

72.

Wong RKH, Hanson DG, Waring PJ, Shaw G: ENT manifestations of gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol 95:515, 2000.

73.

Richter JE: Severe reflux esophagitis. Gastrointest Endosc Clin North Am 4:677, 1994.

74.

Johnson LF, DeMeester, Haggitt RC: Endoscopic signs of gastroesophageal reflux objectively evaluated. Gastrointest Endosc 22:151, 1976.

75.

Funch-Jensen P, Kock K, Christensen LA, et al: Microscopic appearance of the esophageal mucosa in a consecutive series of patients submitted to endoscopy: Correlation with gastroesophageal reflux symptoms and microscopic findings. Scand J Gastroenterol 21:65, 1986.

76.

Riddell RH: The biopsy diagnosis of gastroesophageal reflux disease, "Carditis," and Barrett's esophagus. Am J Surg Pathol 20:31, 1996.

77.

Schindlebeck NE, Wiebecke B, Kaluser AG, et al: Diagnostic value of histology in non-erosive gastro-oesophageal reflux disease. Gut 39:151, 1996.

78.

DeVault KR, Castell DO: Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 100:190, 2005.

79.

Kahrilas PJ, Quigley EMM: Clinical esophageal pH recording: A technical review for practice guidelines development. Gastroenterology 110:1982, 1996.

80.

Pandolfino JE, Richter JE, Ours T, et al: Ambulatory esophageal pH monitoring using a wireless system. Am J Gastroenterol 98:740, 2003.

81.

Johnston BT, Troshinsky MB, Castell JA, Castell DO: Comparison of barium radiology with esophageal pH monitoring in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 91:1181, 1996.

82.

Waring JP, Hunter JG, Oddsdottir M: The preoperative evaluation of patients considered for laparoscopic antireflux surgery. Am J Gastroenterol 90:35, 1995.

83.

Higuchi D, Sagawa C, Shab SH, et al: Etiology, treatment and outcome of esophageal ulcers: A 10 year experience in an urban emergency hospital. J Gastrointest Surg 7:836, 2003.

84.

El-Serag HB, Sonnenberg A: Association of esophagitis and esophageal strictures with diseases treated with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Am J Gastroenterol 92:52, 1997.

85.

Richter JE: Peptic strictures of the esophagus. Gastroenterol Clin North Am 28:875, 1999.

86.

Lieberman DA, Oeklke M, Helfand M, and the GORGE Consortium: Risk factors for Barrett's esophagus in community based practice. Am J Gastroenterol 92:1293, 1997.

87.

Iascone C, DeMeester TR, Little AG, Skinner DB: Barrett's esophagus: Functional assessment, proposed pathogenesis, and surgical therapy. Arch Surg 118:543, 1983.

88.

Falk GW: Barrett's esophagus. Gastroenterology 122:1569, 2002.

89.

Sharma P: Recent advances in Barrett's esophagus: Short segment Barrett's esophagus and cardia intestinal metaplasia Semin Gastrointest Dis 10:93, 1999.

90.

Sharma P, McQuaid K, Dent J, et al: A critical review of the diagnosis and management of Barrett's esophagus: The AGA Chicago workshop. Gastroenterology 127:310, 2004.

91.

Sifrim D, Holloway R, Silny J, et al: Acid, nonacid, and gasreflux in patients with gastroesophageal reflux disease during abulatory 24-hour impedance recordings. Gastroenterology 120:1588, 2001.

92.

Meining A, Classen M: The role of diet and lifestyle measures in the pathogenesis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 95:2692, 2000.

93.

Kitchen L, Castell DO: Rationale and efficacy of conservation therapy for gastroesophageal reflux disease. Arch Intern Med 151:448, 1991.

94.

Feldman M, Barnett C: Relationship between the acidity and osmolality of popular beverages and reported postprandial heartburn. Gastroenterology 108:125, 1995.

95.

Weberg R, Berstad A: Symptomatic effect fo a low-dose antacid regimen in reflux oesophagitis. Scand J Gastroenterol 24:401, 1989.

96.

Lieberman DA: Medical therapy for chronic reflux esophagitis: Long term follow-up. Arch Intern Med 147:717, 1987.

97.

Ramirez B, Richter JE: Review article: Promotility drugs in the treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 7:5, 1993.

98.

Fendrick AM, Shaw M, Schachtel B, et al: Self-selection and use patterns of over-the-counter omeprazole for frequent heartburn. Clin Gastroenterol Hepatol 2:17, 2004.

99.

Lipsy RJ, Fennerty B, Fagan TC: Clinical review of histamine-2 receptor antagonists. Arch Intern Med 150:745, 1990.

100.

Klinkenberg-Knol EC, Festen HPM, Meuwissen SGM: Pharmacological management of gastro-oesophageal reflux disease. Drugs 49:697, 1995.

101

Wolfe MM, Sachs G: Acid suppression: Optimizing therapy for gastroduodenal ulcer healing, gastroesophageal reflux disease, and stress-related erosive syndrome. Gastroenterology 118(Suppl):9, 2000.

102.

Hunt RH: Importance of pH control in the management of GERD. Arch Intern Med 159:649, 1999.

103.

 

Miner P, Katz PO, Chen Y, Sostek M: Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole and rabeprazole: A five-way crossover study. Am J Gastroenterol 98:2616, 2003.

104.

Chiba N, Gara CJ, Wilkinson JM, Hunt RH: Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: A meta-analysis. Gastroenterology 112:1798, 1997.

105.

Castell DO, Richter JE, Robinson M, et al: Efficacy and safety of lansoprazole in the treatment of erosive reflux esophagitis. Am J Gastroenterol 91:1749, 1996.

106.

Cloud ML, Enas N, Humphries TJ, et al: Rabeprazole in treatment of acid peptic diseases. Dig Dis Sci 43:993, 1998.

107.

Richter JE, Bochenek W, Pantoprazole US GERD Study Group: Oral pantoprazole for erosive esophagitis: A placebo controlled, randomized clinical trial. Am J Gastroenterol 95:3071, 2000.

108.

Bianchi Porro G, Pace F, Peracchia A, et al: Short-term management of refractory reflux esophagitis with different doses of omeprazole of ranitidine. J Clin Gastroenterol 15:192, 1992.

109.

Ireland AC, Holloway RH, Toouli J, Dent J: Mechanisms underlying the antirflux action of fundoplication. Gut 34:303, 1993.

110.

DeMeester TR, Bonavina L, Albertucci M: Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: Evaluation of primary repair in 100 consecutive patients. Ann Surgery 204:9, 1986.

111.

Horvath KD, Jobe BA, Herron DM, Swanstrom LL: Laparoscopic Toupet fundoplication is an inadequate procedure for patients with severe reflux disease. J Gastrointes Surg 3:583, 1999.

112.

Ye W, Chow WH, Lagergren J, et al: Rick of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia in patients with gastroesophageal reflux disease after antireflux surgery. Gastroenterology 121:1286, 2001.

113.

Perdikis G, Hinder RA, Lund RJ, et al: Laparoscopic Nissen fundoplication: Where do we stand? Surg Laparosc Endosc 7:17, 1997.

114.

Kahrilas PJ: Radiofrequency therapy for the lower esophageal sphincter for treatment of GERD. Gastrointes Endosc 57:723, 2003.

115.

Fennerty MB: Endoscopic suturing for treatment of GERD Gastrointest Endosc 57:390, 2003.

116.

Edmundowicz SA: Injection therapy of the lower esophageal sphincter for the treatment of GERD. Gastrointest Endosc 59:545, 2004.

117.

Corley DA, Katz P, Wo JM, et al: Improvement of gastroesophageal reflux symptoms after radiofrequency energy: A randomized, sham-controlled trial. Gastroenterology 125:668, 2003.

118.

Riley SA, Attwood SEA: Guidelines on the use of oesophageal dilatation in clinical practice. Gut 55:1, 2004.

119.

Guda NM, Vakil N: Proton pump inhibitors and the time trends for esophageal dilation. Am J Gastroenterol 99:797, 2004.

120.

Peters FT; Ganesh S; Kuipers EJ; Sluiter WJ; Klinkenberg-Knol EC; Lamers CB; Kleibeuker JH. “Endoscopic regression of Barrett's oesophagus during omeprazole treatment; a randomised double blind study”. Gut 1999 Oct; 45(4):489-94.

121.

Rossi M; Barreca M; de Bortoli N; Renzi C; Santi S; Gennai A; Bellini M; Costa F; Conio M; Marchi S. “Efficacy of Nissen fundoplication versus medical therapy in the regression of low-grade dysplasia in patients with Barrett esophagus: a prospective study”. Ann Surg. 2006 Jan; 243(1):58-63.



* Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)

** Nonerosive GERD

*** Erosive GERD

* Lower Esophageal Sphincter (LES)

 

* Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxation

* Swallow Induced Lower Esophageal Sphincter Relaxation

 

** Hypotensive Lower Esophageal Sphincter Pressure

 

*** Hiatal Hernia

* Esophageal acid clearance

* Xerostomia

** Delayed Gastric Empting

* Alkaline Reflux

* Hypersensivity

** Regurgitation

* Dysphagia

** Laryngitis

* Alarm symptom

* Los Angeles

* Biopsy

* Esophageal pH Monitoring

** Funduplication

* Nasal Catheter

* Impedance

** Barium Swallow

* Esophageal Manometry

* Collagen

** Fibrosis

* Barretts Esophagus

* Long Segmen

** Short Segmen

* Long-Segment

*  Life style modification

* Prokinetic

** Betanecol

*** Metoclopramide

  * H2 Blockers  

 ** Tolerance

***  Proton Pump Inhibitor

* Laparascopic

* Gastroparesis

** Functional

* Scintigraphy

 

*  Radio Frequency Ablation

*  Plicator

*  Savary

*  Dysplasia

 
??????? ???? ????? ? ????? ??????? ?????? ?????